A continuación
se facturan los distintos trabajos realizados en el mes de______________________
de________
de acuerdo con el detalle que figura en la planilla respectiva
y según comprobantes que se agregan.
CARNET Nº
APELLIDO Y NOMBRES
INDICACION Dr. y Nº de MATRICULA
DETALLE DE LOS TRABAJOS
EFECTUADOS
TOTAL
Firma
y Sello Fgo.: ............................................