A.F.A.L.P.
Asociacion de Foniatría, Audiología
y Logopedia Platense

Pers. Jur. 713/79
Entidad cientifica y gremial sin fines de lucro

OBRA OCIAL.........................................................

CATEGORIA AFILIADO..........................................

COMPROBANTES....................................................

Calle 39 Nº 323 e/ 1 y 2 - Tel/Fax: (0221) 425-9281
La Plata (1900) Provincia de Buenos Aires

 
FGA._________________________________ Domicilio_____________________________Nº_________________
Partido_______________________________ Localidad _______________________________________________


A continuación se facturan los distintos trabajos realizados en el mes de______________________ de________
de acuerdo con el detalle que figura en la planilla respectiva y según comprobantes que se agregan.
 
   CARNET Nº    APELLIDO Y NOMBRES

INDICACION Dr. y
Nº de MATRICULA

DETALLE DE LOS TRABAJOS EFECTUADOS

TOTAL

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               



Firma y Sello Fgo.: ............................................



TOTAL $_________________