A.F.A.L.P.
Asociacion de Foniatría, Audiología
y Logopedia Platense

Pers. Jur. 713/79
Entidad cientifica y gremial sin fines de lucro

 		 
 
   
Calle 39 Nº 323 e/ 1 y 2 - Tel/Fax: (0221) 425-9281
La Plata (1900) Provincia de Buenos Aires

 

OBRA SOCIAL

 NUMERO DE CARNET

AFILIADO

FAMILIAR

MES

AñO

 

APELLIDO Y NOMBRES

EDAD

SEXO

DOMICILIO

LOCALIDAD                    PARTIDO

DIAGNOSTICO

MEDICO TRATANTE

PRACTICA/S REALIZADA/S

DIA

HORA

FIRMA AFILIADO O FAMILIAR

DIA

HORA

 FIRMA AFILIADO O FAMILIAR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

-

            

SELLO Y MATRICULA

             IMPORTE TOTAL:  $___________________

             AFILIADO:                $___________________

             OBRA SOCIAL:        $___________________

            

.....................................................                                 ......................................... 
Conforme del Afiliado o Familiar                                    Firma del Fonoaudiólogo